……………………………………………                 
     Imię i nazwisko  – rodzica 

……………………………………………
Numer i seria dokumentu tożsamości

Oświadczenie

1)	Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że    
      …………………………………………………. wychowuje się w rodzinie wielodzietnej,  
                     ( Imię i nazwisko kandydata)          

     w której wychowuje się  …………….  dzieci.

….………………                                             ………………………………….
         Data				                                                Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie