……………………………………………                 
     Imię i nazwisko  – rodzica 

……………………………………………
Numer i seria dokumentu tożsamości

Oświadczenie

Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że    
                    
                 …………………………………………………..…. 
                                                       ( Imię i Nazwisko kandydata)          

wychowuję samotnie, jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.

….………………                                             ………………………………….
         Data				                                                Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie