Załącznik nr 3
    																                     Dyrektor
					   	                              Szkoły Podstawowej 
                                                                                                     w Płużnicy

                                  Zgłoszenie dziecka do pierwszej klasy  SP w Płużnicy

Dane osobowe kandydata i rodziców 
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 		
2.	Data i miejsce  urodzenia kandydata		
3.	PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość		
4.	Imię/Imiona i Nazwiska rodziców/opiekunów prawnych kandydata
	Matki		
		Ojca		
5.	Adres miejsca zamieszkania 
rodziców/opiekunów prawnych i kandydata 
	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica 		
		Numer domu /numer mieszkania		
6.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych kandydata - o ile je posiadają
	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
Pouczenie 
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2.	Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku.

Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.).
    
Data		Czytelny podpis